肌力跌倒与骨质疏松性骨折第九届活性维生

北京中科刘云涛 http://nb.ifeng.com/a/20190821/7612844_0.shtml
年5月5日，第九届活性维生素D高峰论坛在武汉召开，“D-DAY”为本届论坛主题。骨科、肾脏科、风湿免疫科专家先后围绕跌倒与骨质疏松性骨折、慢性肾脏病（CKD）相关的骨骼问题、维生素D在风湿免疫疾病领域的角色三个部分分别进行探讨。现首先将第一部分的精彩内容呈现于读者。《维生素Ｄ及其类似物临床应用共识》（）解读

夏维波教授

近日，《维生素Ｄ及其类似物临床应用共识》（）在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》发表。共识从8个方面进行了阐述和推荐，对临床实践具有重要的指导意义。本次报告中，医院夏维波教授从维生素D的作用、缺乏的危害及其危险因素，维生素D与骨质疏松症、肌力、跌倒以及骨折的关系等几个方面进行了重点解读。

维生素D对机体可发挥多方面生理作用，主要体现在对骨骼肌肉系统的作用，如促进钙吸收、维持正常的骨形成、骨矿化以及肌肉功能等。

维生素D的重要性，意味着其缺乏必将影响全身健康。调查显示，中国有40%左右的老年人群存在维生素D的缺乏（25OHD≤50nmol/L）。

数据来源：Chenetal.NutrJ.;16:3.

妊娠、有跌倒史、缺乏日照以及佝偻病等某些疾病状态均是造成维生素D缺乏的危险因素。基于人群的健康研究表明，维生素D缺乏将导致机体肌力减退，跌倒风险增加。

数据来源：Bischoff-FerrariHA,etal.AmJClinNutr.;80:–8.

另一项在老年人群中开展的研究显示，维生素D缺乏，将加速机体的骨量丢失。数据还显示，肌少症患者的骨量减少和骨松风险增加1.8倍。以上证据提示，维生素D缺乏对肌少—骨量减少/骨质疏松症的发生发展有重要影响，可增加患者的跌倒和骨折风险，进而影响患者生活质量甚至导致死亡。

证据显示，活性维生素D能改善骨骼肌细胞功能、促进肌细胞增殖。但是，老年人因为肾脏功能减退，维生素D的羟化功能下降，往往存在体内活性维生素D水平明显下降的现象。且随着年龄增长，老年患者的维生素D受体表达下降，从而影响维生素D发挥作用。

数据来源：Bischoff-Ferrarietal.JBoneMinerRes;19:-.

据美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，95%以上的髋部骨折由跌倒引起。这意味着，不跌倒，将可能避免95%以上的髋部骨折的发生。

证据表明，每日补充IU普通维生素D似乎能减少跌倒。

数据来源：Bischoff-FerrariHA,etal.BMJ.;:b.

但美国医学研究中心（IOM）重新分析该资料后却得出阴性结果。

因此，补充普通维生素D和钙，是否降低跌倒风险，成为一个争议性话题。年荟萃分析的结果为：补充普通维生素D和钙，不降低跌倒风险。

数据来源：BollandMJ,etal.LancetDiabetesEndocrinol.;2:-80.

直接补充活性维生素D是否可预防跌倒？证据提示，对骨量减少患者，给予阿法骨化醇6个月后能显著提高患者肌力，改善其平衡能力；对骨质疏松患者，与普通维生素D相比，补充阿法骨化醇2年显著降低患者跌倒风险。

数据来源：RingeJD,etal.RheumatolInt.;33:-43.

除了预防跌倒，活性维生素D还具有对骨细胞的直接调节作用，能够促进骨骼矿化。证据显示，阿法骨化醇联合阿伦磷酸钠，于普通维生素D联合阿伦磷酸钠相比，可显著改善骨密度，从而预防骨折。

基于以上证据，本部共识指出，普通维生素D作为骨骼的基本营养补充剂，在不同人群中增加骨密度、降低骨折和跌倒风险的作用尚存争议。同时，活性维生素D及其类似物属于骨质疏松症的治疗药物，共识推荐用于老年人和肾功能不全的患者。并建议骨化三醇的治疗剂量为0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇的治疗剂量为0.25~1.0μg/d。

老年人的维生素D代谢及活性维生素D的作用

Gallagher教授

美国内布拉斯加州克瑞顿大学医学院的加拉格尔（Gallagher）教授先后就年龄对维生素D和钙代谢的影响，维生素D和活性维生素D对钙吸收的影响，阿尔法骨化醇对跌倒、骨密度及骨折的影响几个方面进行了介绍。

他指出，随着年龄的增长，女性机体血清1,25(OH)2D水平呈下降趋势。

数据来源:Kinyamu,etal.AmJClinNutr;65:-7.

因为肾脏功能的下降，在甲状旁腺素（PTH）作用下，老年女性的血清1,25(OH)2D水平上升的幅度低于年轻女性。钙平衡相关研究显示，钙吸收率随着年龄的增长也在逐渐减低。

哪些患者应该补充普通维生素D呢？Gallagher教授认为，当患者25(OH)D15ng/ml时或者存在继发性甲状旁腺亢进时，补充维生素D是合适的。目前，尚没有证据表明维生素D可以治疗任何疾病，有证据显示维生素D~IU/d可降低8%的骨折风险，但这仅仅是在联合钙剂的情况下。

补充普通维生素D的效果可能受限于老年患者肾功能的下降，但补充活性维生素D如阿法骨化醇则因其转化为1,25(OH)2D3这一过程发生在肝脏，因此不受肾脏功能下降的影响。

Gallagher教授还对维生素D与活性维生素D对钙吸收的不同影响发表了观点。证据显示，老年女性每日补充普通维生素D~4IU，在促进其钙吸收方面收效甚微。另一项证据显示，补充0.5μg/d的阿法骨化醇在促进钙吸收方面显著优于IU/d的普通维生素D。

数据来源：FrancisRetal.OsteoporosisInternational.,6:-.

那么，普通维生素D和阿法骨化醇在减少老年患者跌倒、骨密度下降和骨折方面的作用如何？目前，尚没有证据表明补充普通口服维生素D~IU/d可预防跌倒，补充更高剂量还可能增加跌倒和骨折风险。Gallagher教授建议，在需要补充维生素D的情况下，使用正常剂量的普通维生素D可能更为安全。

荟萃分析显示，与普通维生素D或安慰剂相比，补充阿法骨化醇等活性维生素D可减少骨质疏松患者35%的跌倒风险。同时,阿法骨化醇可显著降低骨松患者的骨折风险，但口服维生素D没有这一作用。此外，一项纳入例骨松患者的研究显示，与单用阿仑膦酸钠相比，阿伦磷酸钠+阿法骨化醇治疗进一步减少患者骨折发生风险。

普通维生素D与活性维生素D的作用：疑惑与误区

谢忠建教授

医院谢忠建教授首先从一则住院医嘱点评和两则病例入手，指出了目前临床治疗患者时，存在的几个误区。这则医嘱点评认为，因为骨化三醇是维生素D3的重要代谢产物之一，应避免给予患者骨化三醇+碳酸钙D3片的联合治疗，以避免可能产生的附加作用和高钙血症。谢教授指出，日常生活中维生素D缺乏的患者通过晒太阳可以补充维生素D，如果禁止骨化三醇和维生素D合用，就相当于在服用骨化三醇的期间禁止患者晒太阳，这显然是不合理的。

谢教授分享了一则55岁女性骨质疏松患者病例，患者25(OH)D水平很低，处方包括钙尔奇mgqd和维生素DIUqd以及唑来膦酸静滴。这种治疗方案非常常见，但对于维生素D严重缺乏的患者，维生素DIUqd略显消极。

病例2是一位老年男性患者，处方中给予大剂量维生素D2。谢教授认为，大剂量维生素D2补充后需要3~4个月才能达到峰值，国外采取的口服大剂量维生素D3，一个月可以达到峰值，在副作用和疗效方面都显著优于维生素D2。

谢教授表示，大剂量补充维生素D后，高水平的25(OH)D可能因为激活某些维生素D羟化酶，从而导致25(OH)D代谢成24，25(OH)2D3(D2)等，反而导致1,25(OH)2D3(D2)减少，增加跌倒风险。证据显示，患者一年单次口服50万IU普通维生素D3，其血清25(OH)D水平在第一个月时达到高峰,之后呈下降趋势。这样的峰值可能使1,25(OH)2D3水平降低，增加跌倒风险，目前已有临床证据证明这一推论。

数据来源：Sandersetal.JAMA;:–.

因此，考虑维生素D大剂量补充的利与弊，谢教授认为可酌情联合阿法骨化醇等活性维生素D使用。

关于活性维生素D的疗效，谢教授也分享了一些证据。证据显示，骨质疏松患者服用阿法骨化醇3个月后，定时上下测试（TUG）和椅子上升测试（CRT）结果均得到显著改善；与安慰剂相比，骨松患者在服用阿法骨化醇+钙剂9个月后，跌倒次数显著降低，在服用12个月或14个月后，血清iPTH水平下降。

数据来源：SchachtE.etal,RheumatolInt,,32:-.

为期2年的研究显示，患者接受阿法骨化醇治疗后骨密度升高，跌倒和新发骨折风险均降低。同时，阿法骨化醇联合阿伦磷酸钠治疗骨松患者能进一步增加治疗效果，主要体现在骨密度的进一步升高、新发骨折的进一步减少方面。

数据来源：RingeJDetal,RheumatolInt,27:-.

对肝功能不全的患者，维生素D和阿法骨化醇是否正常发挥作用？一项研究纳入肝功能代偿期和失代偿期的患者，结果显示，对肝功能失代偿期的患者，补充维生素D2可以显著升高患者血浆25(OH)D水平，但是没有提高患者血浆1,25(OH)2D水平；阿法骨化醇用于肝硬化失代偿期患者时，可以显著提高患者血浆1,25(OH)2D水平。该结果提示，阿法骨化醇可以用于肝硬化患者骨骼相关疾病的治疗。